CANCĂšN, MÉXICO – La ecografĂa transrectal (TRUS, por sus siglas en inglĂ©s) ha probado ser eficaz en la identificaciĂłn de zonas de la prĂłstata que presentan riesgo de malignidad. Los profesionales que realizan el procedimiento le dirán que la ecografĂa transrectal ha adquirido mucha popularidad debido a la derivaciĂłn de un gran nĂşmero de pacientes con niveles sĂ©ricos elevados de PSA (antĂgeno especĂfico de la prĂłstata).
El uso generalizado de las pruebas de detecciĂłn constituye sin duda un avance bienvenido frente a una enfermedad que mata 300.000 hombres por año sĂłlo en los EE.UU., pero el problema reside en que la ecografĂa transrectal no es suficiente para descartar la presencia de cáncer. Los cánceres de prĂłstata tienen un aspecto ampliamente variado en la ecografĂa transrectal y son con frecuencia multifocales. Además, muchas de las anomalĂas identificadas por TRUS no son cánceres. Otros tipos de cánceres son isogĂ©nicos y logran, por lo tanto, evadir la detecciĂłn ecográfica.
En conjunto, estas limitaciones significan que para descartar la presencia de cáncer con alguna certeza es aún necesario realizar una biopsia de próstata, un procedimiento incómodo, caro e invasivo. Ya sea una biopsia múltiple por sextantes o con objetivos más limitados dirigidos a aquellas áreas donde se sospecha presencia de cáncer, el procedimiento puede ser tan desagradable como para desalentar las pruebas periódicas de detección de cáncer de próstata. Por lo tanto, continúa la búsqueda de una mejor solución.
En una presentaciĂłn del jueves durante el Congreso Internacional de RadiologĂa, el Dr. David Cosgrove del departamento de ciencias de imágenes del Imperial College y el Hammersmith Hospital de Londres, hablĂł acerca de los esfuerzos de su grupo y de los de sus colegas en el área para mejorar la capacidad de la ecografĂa transrectal en la detecciĂłn del cáncer y quizás, aĂşn más importante, en la distinciĂłn de la diferencia entre los tumores agresivos y los de bajo grado.
Dr. David Cosgrove. |
"Tan importante como la alta tasa de mortalidad es el hecho de que muchos cánceres de próstata tienen un crecimiento lento y no muestran una tendencia a metastatizar o a invadir otras estructuras", explicó Cosgrove. Por lo tanto, en los últimos años, el objetivo ha sido encontrar un método para determinar cuáles son los cánceres de próstata con más probabilidades de diseminarse.
El Doppler color es una posibilidad obvia. Se ha comprobado que este método evidencia la caótica y zigzagueante vascularidad asociada con algunos tumores, al menos desde 1997, cuando un estudio demostró que las regiones de la próstata positivas en Doppler color presentaban mayores probabilidades de tener tumor en los estudios histológicos que las regiones con Doppler negativo, señaló Cosgrove.
Sin embargo, en la prĂłstata, la neovascularidad no necesariamente es sinĂłnimo de cáncer. Un estudio realizado en 1998 mostrĂł que los valores de PSA se relacionaban Ăntimamente con la neovascularidad determinada por histologĂa, pero que la neovascularidad no era necesariamente maligna.
En dicho estudio, no se notaron diferencias significativas en los parámetros de las microvasculaturas entre el flujo de Doppler color alto y normal en las biopsias de tejido maligno. Sin embargo, un resultado alentador fue la alta correlación entre el flujo de color y el grado tumoral. Las biopsias con un flujo de Doppler color alto tuvieron puntajes de Gleason promedio de 6,7 en comparación con el puntaje de 5,9 para las biopsias de flujo normal en el Doppler color (P < 0,25). Por lo tanto, los cánceres detectados por el Doppler color eran los más agresivos (Cancer, July 1, 1998, Vol. 83:1, pp. 135-140).
"Lo que resulta interesante, es que en las lesiones benignas la hipertrofia prostática benigna (BPH, por sus siglas en inglĂ©s), el puntaje no se relacionĂł tan Ăntimamente con la neovascularidad detectada por histologĂa", dijo Cosgrove acerca del estudio. "Pero en 190 carcinomas no hubo una muy buena correlaciĂłn. Es un resultado algo desalentador y hace que la hipĂłtesis de la neovascularidad (y su asociaciĂłn con el cáncer) resulte menos atractiva."
Por otra parte, en un estudio realizado el año pasado, Kuligowska, Barish y colaboradores descubrieron que la hipervascularidad captada por el Doppler color se correlacionaba con los tumores biolĂłgicamente agresivos. No obstante, el estudio tambiĂ©n concluyĂł que ni el Doppler en escala de grises ni la ecografĂa transrectal color podĂan reemplazar la biopsia por sextantes para la detecciĂłn del cáncer de prĂłstata (Radiology, September 2001, Vol 220.3, pp. 757-764).
"En este caso, los resultados son mixtos", concluyó Cosgrove. "Algunos dicen que la vascularidad puede predecir la agresividad, otros opinan lo contrario.... Por lo tanto, estamos en una posición en la cual pienso que no es claro si el Doppler color nos puede ayudar a detectar aquellos cánceres que son agresivos."
Otra tĂ©cnica promisoria, el realce del Doppler color con el uso de las microburbujas, podrĂa ayudar a esclarecer el panorama. No obstante, hasta el momento, el grupo de Cosgrove no ha encontrado resultados brillantes en los tres estudios recientes llevados a cabo en el Hammersmith Hospital, estudios todos ellos que Cosgrove describiera durante su presentaciĂłn. El primer estudio analizĂł un pequeño grupo de pacientes con diversos tipos de cánceres de prĂłstata comprobados por biopsia. La cohorte incluyĂł 7 pacientes que habĂan recibido terapia de deprivaciĂłn androgĂ©nica y 8 casos recientemente diagnosticados.
A todos los pacientes se les realizĂł una ecografĂa transrectal (TRUS) luego de la administraciĂłn intravenosa del agente de contraste ecográfico (Schering, BerlĂn). Los datos se revisaron en video y se realizĂł una interpretaciĂłn subjetiva consensuada por dos profesionales.
Se asignĂł un puntaje a los resultados teniendo en cuenta la cantidad de realce del contraste, la morfologĂa anormal incluida la neovasculatura descubierta luego de la administraciĂłn del agente de contraste, la tortuosidad de las estructuras neovasculares y la cantidad de comunicaciones entre los vasos. La situaciĂłn en el tiempo se evaluĂł sobre la base del realce pico y del tiempo necesario para volver al realce inicial.
SegĂşn los resultados, la administraciĂłn de Levovist revelĂł que la neovascularidad que no era visible sin el uso del agente y el grado de realce resultĂł significativamente superior en el grupo de cánceres no tratados que en el grupo con deprivaciĂłn androgĂ©nica. Además, se notĂł una cantidad mayor de caracterĂsticas anormales luego de la administraciĂłn de Levovist, indicĂł Cosgrove.
"Nuestra conclusiĂłn sobre la base de esta pequeña serie fue que el Levovist tiene la propiedad de revelar la vascularidad y, por cierto, mostrĂł mayores caracterĂsticas de neovascularidad en el tumor activo", expresĂł Cosgrove, enfatizando que el estudio consistiĂł en una serie pequeña basada en la evaluaciĂłn subjetiva de los resultados.
Un segundo estudio evaluó 22 pacientes en tres grupos: un grupo con lesiones benignas; otro grupo de pacientes con cánceres tratados (por deprivación androgénica); y un tercer grupo de pacientes no tratados y recientemente diagnosticados con cáncer de próstata confirmada por biopsia. El grupo usó Doppler color de alta resolución y un sistema de medición cuantitativa para evaluar el realce de la imagen como respuesta al uso de otro agente de contraste ecográfico en forma de microburbujas, el SonoVue (Bracco, Milán, Italia). Se usaron dos niveles de dosis: 2,4 ml y 0,6 m, y el grupo midió los resultados teniendo en cuenta el grado de realce por mililitro de contraste como la duración del realce.
Los resultados mostraron que el grado de realce dependĂa altamente de la dosis, un signo que habla a favor de la estabilidad del agente y quizás de la validez de los resultados, manifestĂł Cosgrove. Además, la duraciĂłn del realce en los cánceres no tratados fue más prolongada que en el grupo sin lesiones malignas (p<0,05). La duraciĂłn promedio del realce fue de 27 segundos para los sujetos sin lesiĂłn maligna, 39 segundos para los pacientes con cáncer tratado y 49 segundos para el grupo recientemente diagnosticado y con cánceres sin tratamiento, dijo Cosgrove.
El realce se incrementa a medida que aumenta la dosis de SonoVue |
"Existe una diferencia muy clara (en cuanto al realce) entre los cánceres activos y las lesiones benignas", expresó Cosgrove. "Es muy interesante. Me indica que parece haber una interacción verdaderamente diferente de la dinámica de estos agentes a través de la lesión."
Un último estudio analizó 24 pacientes en un esfuerzo por determinar si el Levovist puede predecir la respuesta del cáncer de próstata a la terapia de deprivación androgénica.
El estudio usĂł el análisis dinámico de la respuesta del contraste para medir el efecto de la terapia sobre el realce. A los sujetos voluntarios se les realizaron ecografĂas transrectales durante tres meses: una ecografĂa al inicio y luego otra al primer dĂa y a los tres dĂas de haber comenzado el tratamiento antiandrogĂ©nico. Luego se les realizaron más ecografĂas despuĂ©s de una, tres y doce semanas de tratamiento.
SegĂşn los resultados, los pacientes se dividieron en dos grupos diferentes y homogĂ©neos: un grupo de pacientes que respondiĂł al tratamiento de acuerdo con el realce medido en la ecografĂa transrectal y el grupo que no respondiĂł al tratamiento.
Las imágenes de un paciente tĂpico que responde al tratamiento antiandrogĂ©nico muestran disminuciĂłn del realce del Doppler color con la administraciĂłn de Levovist en el tiempo. |
Las imágenes de un paciente tĂpico que no responde al tratamiento antiandrogĂ©nico muestran el realce estable del Doppler color con la captaciĂłn de Levovist en el tiempo. |
ComparaciĂłn del realce con el PSA en pacientes que respondieron y en los que no respondieron a la terapia. Imágenes y gráficos cortesĂa del Dr. David Cosgrove. |
Cosgrove concluyĂł que era posible demostrar la respuesta al tratamiento antiandrogĂ©nico aunque los pacientes que no responden deberĂan tener una forma de dejar el estudio en una fase más temprana para tener la posibilidad de recibir otras alternativas terapĂ©uticas antes de que hayan pasado los tres meses. En general, la predicciĂłn de la respuesta terapĂ©utica por medio de la TRUS realzada con un agente de contraste es una vĂa promisoria e importante para realizar investigaciones futuras, afirmĂł.
En cuanto a los agentes de contraste con microburbujas en general, Cosgrove dijo que tienen una eficacia moderada pero que no son adecuados para el realce de las imágenes del cáncer de prĂłstata obtenidas con la ecografĂa transrectal o TRUS. Dijo que la ecografĂa con Doppler color probablemente aumente la especificidad al diagnĂłstico del cáncer con TRUS, aunque el aumento de la especificidad todavĂa no se ha comprobado.
El problema principal asociado al uso de dichos agentes, le comentĂł a AuntMinnie.com luego de su charla en el Congreso Internacional de RadiologĂa, es que las microburbujas son demasiado grandes como para lograr un realce Ăłptimo de las imágenes. "Idealmente, es necesario que las burbujas tengan un tamaño menor", manifestĂł Cosgrove, "aunque un mĂ©todo más realista serĂa desarrollar una manera más inteligente de excitarlas. (Los fabricantes) no tienen millones de dĂłlares para desarrollar una nueva burbuja, evaluarla y lograr la aprobaciĂłn de la FDA. No lo van a hacer a menos que vean una aplicaciĂłn importante (como ser en cardiologĂa o en radiologĂa general), y la aplicaciĂłn actual es insignificante."
El pronĂłstico probable es que el aumento del realce en la TRUS será el resultado de un progreso tĂ©cnico que haga un mejor trabajo excitando los agentes de microburbujas existentes, afirmĂł. "Están progresando, por ejemplo, al hacer que el efecto ocurra de forma que podemos ya ver imágenes maravillosas del hĂgado."
Por Eric BarnesRedacciĂłn de AuntMinnie.com
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