El avance tecnológico en la rama del ultrasonido diagnóstico hace que esta técnica, de bajo costo y rápida de realizar, pueda compararse y competir actualmente con otras técnicas de alto costo, que muchas veces no están al alcance de los pacientes.
El ultrasonido tridimensional (US-3D), una de las Ăşltimas modalidades del ultrasonido, muy conocido y empleado en el diagnĂłstico obstĂ©trico, a nuestro modo de ver, tiene un extraordinario valor en otras esferas diagnĂłsticas, aportando datos de gran interĂ©s que pueden compararse con otros mĂ©todos más sofisticados como lo son la tomografĂa axial computadorizada (TAC) y la colangiografĂa retrĂłgrada endoscĂłpica (CPRE).
En nuestro medio, empleamos el US-3D en el diagnĂłstico no obstĂ©trico desde hace 4 años, y hemos podido comparar nuestros resultados con los hallazgos de la TAC y la CPRE en un gran nĂşmero de nuestros pacientes con patologĂa de la vesĂcula y las vĂas biliares.
Todos los casos presentados en esta serie fueron estudiados con un equipo de ultrasonido Voluson 530D (Medison, Seoul, South Korea, ahora comercializada en las AmĂ©ricas por GE Medical Systems de Waukesha, WI) y explorados con un transductor abdominal volumĂ©trico de 3,5 MHz. Utilizamos diferentes tĂ©cnicas y dependiendo de la patologĂa encontrada para hacer resaltar más claramente las alteraciones detectadas.
Se revisan los aspectos ultrasonográficos de la patologĂa de la vesĂcula y de las vĂas biliares demostrados con la exploraciĂłn volumĂ©trica y se comparan en algunos casos con otros mĂ©todos de diagnĂłstico por imagen tradicionales.
I Parte: vesĂcula
Adenomiomatosis vesicular
Se trata de un hombre de 54 años de edad, enviado al departamento de ultrasonido por sĂntomas digestivos y dolor en hipocondrio derecho, de varios meses de evoluciĂłn.
En el examen con ultrasonido convencional 2D, existiĂł la duda al estudiar la vesĂcula en relaciĂłn con una imagen ecogĂ©nica que no parecĂa emitir sombra acĂşstica, localizada en el fondo de este Ăłrgano, planteándose el diagnĂłstico diferencial clásico entre una lesiĂłn polipoidea no pediculada y un cálculo poco ecogĂ©nico.
Seguidamente se realizĂł un rastreo volumĂ©trico con tĂ©cnica de superficie, comprobándose engrosamiento localizado de toda la pared de la vesĂcula que esta en contacto con el hĂgado, asĂ como una masa ecogĂ©nica de base de implantaciĂłn ancha adosada a la misma a nivel del fondo, lo que confirma el diagnĂłstico de masa intravesicular.
Este paciente fue operado y el diagnĂłstico anatomopatolĂłgico fue de una adenomiomatosis vesicular.
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| Figura 1. Estudio de reconstrucciĂłn volumĂ©trica de la vesĂcula, empleando tĂ©cnica de superficie. Se hace evidente el engrosamiento de la pared vesicular y la existencia de una lesiĂłn polipoidea en el fondo (flechas). Todos imágenes cortesĂa de Dres. O. Valls PĂ©rez y M. E. Parilla Delgado. |
Litiasis y tumor vesicular
Mujer de 70 años, con historia de trastornos digestivos de larga fecha, dolor en hipocondrio derecho y actualmente masa palpable a éste nivel, por lo que es remitida al departamento de ultrasonido para su exploración.
Se realizĂł rastreo abdominal donde se observa la existencia de litiasis hacia el cuello de la vesĂcula y una masa sĂłlida de aspecto tumoral en la parte media de la misma de 3 cm. de diámetro.
Esta paciente fue operada con la sospecha de litiasis y tumor vesicular, confirmándose en el estudio anatomopatológico el cálculo y un adenocarcinoma.
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| Figura 2. Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica de la vesĂcula, obtenida con tĂ©cnica de superficie, donde se observa claramente la masa tumoral en la porciĂłn media, sin signos de infiltraciĂłn de la pared y el cálculo hacia la regiĂłn del cuello. NĂłtese lo fino y regular del resto de las paredes de la vesĂcula |
Colecistitis con abceso perivesicular
Se trata de un hombre de 69 años, con historia de ser portador de litiasis vesicular, que hace una semana comienza con cuadro febril de causa desconocida y dolor en el hipocondrio derecho.
Se realiza estudio con ultrasonido del abdomen observándose la vesĂcula distendida con microlitiasis en su interior, bilis espesa y pared mal definida en su regiĂłn interna, donde se observa una colecciĂłn lĂquida de material espeso y contornos mal definidos en el lecho hepático cercano.
Este paciente fue operado de urgencia, confirmándose el diagnóstico de colecistitis perforada con absceso perivesicular.
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| Figura 3. Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica de la vesĂcula, obtenida con tĂ©cnica de superficie, donde se observa claramente la vesĂcula distendida con microlitiasis y bilis espesa en su interior, pared mal definida en su regiĂłn interna y la colecciĂłn lĂquida con material espeso y contornos mal definidos en el lecho hepático cercano. |
Colecistitis enfisematosa
Hombre de 64 años con el antecedente de ser diabĂ©tico, que acude al cuerpo de guardia del hospital por presentar dolor en el hipocondrio derecho. Al examen fĂsico se le detecta aumento de volumen de la regiĂłn con vesĂcula palpable y muy dolorosa.
Fue enviado al departamento de ultrasonido para estudio de la regiĂłn vesicular donde se constata que la vesĂcula era de tamaño prácticamente normal, sin cálculos y con paredes muy mal definidas.
TambiĂ©n se observo una colecciĂłn perivesicular de mayor tamaño con material espeso y aire en su interior, asĂ como lĂquido subhepático e interasas.
Se emitió el diagnóstico de colecistitis enfisematosa que fue confirmado en el acto quirúrgico. El paciente evolucionó satisfactoriamente hasta que fue dado de alta una semana después.
Figura 4a (por arriba). Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica de la vesĂcula, obtenida con tĂ©cnica de superficie, donde se observa la vesĂcula y la colecciĂłn perivesicular con aire en su interior.
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| Figura 4. Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica de la vesĂcula, obtenida con tĂ©cnica de superficie y el uso de MediCut para "disecar" y resaltar la zona patolĂłgica. Se observa la vesĂcula y la colecciĂłn perivesicular con aire en su interior. |
II Parte: VĂas biliares
Enfermedad de Caroli
Se trata de una mujer de 35 años de edad, con historia de cuadros de ictericia de repetición que han sido interpretados como hepatitis viral. En las últimas crisis, el cuadro se acompaña de fiebre y toma del estado general.
En el estudio con ultrasonido abdominal, se comprobĂł la existencia de mĂşltiples cálculos intrahepáticos, localizados en las vĂas biliares, las que presentaban dilataciĂłn segmentaria que alternaban con zonas de estenosis.
Se planteĂł el diagnĂłstico de Enfermedad de Caroli, lo que fue demostrado por ColangiografĂa retrĂłgrada endoscĂłpica y biopsia hepática.
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| Figura 5. ReconstrucciĂłn volumĂ©trica con tĂ©cnica combinada de superficie y transparencia máxima, donde se observan mĂşltiples imágenes de cálculos de muy pequeño tamaño en el interior de las vĂas biliares intrahepáticas dilatadas, que le dan al hĂgado un aspecto arenoso. |
Colangitis supurada
Se trata de un hombre de 35 años, con antecedente de alcoholismo, que acude al hospital por un cuadro de ictericia, fiebre, dolor en epigastrio y toma del estado general.
En el estudio con ultrasonido 3D, se comprueba la existencia de dilataciĂłn e irregularidad de las vĂas biliares intrahepáticas, las que mostraban un contenido espeso en su interior, alteraciĂłn del parĂ©nquima hepático y aumento difuso del páncreas.
En el estudio planar se puso en evidencia la existencia de abscesos hepáticos múltiples muy superficiales, expresión de una colangitis supurada en el curso de una pancreatitis crónica alcohólica agudizada.
El diagnĂłstico Ultrasonográfico se confirmĂł por determinaciones de laboratorio y por ColangiografĂa retrĂłgrada endoscĂłpica.
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| Figura 6a. Imagen de reconstrucción volumétrica con técnica de superficie, donde se puede observar con claridad todo el árbol biliar intrahepático dilatado e irregularidad de su contorno con material espeso en su interior. |
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| Figura 6b. Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica del hĂgado con tĂ©cnica de superficie, donde se observa una de las imágenes de absceso superficial que presentaba este paciente. |
III Parte
ColangiosonografĂa 3D
El estudio de las vĂas biliares mediante el ultrasonido es de un valor incalculable cuando nos enfrentamos a un SĂndrome IctĂ©rico, al poder definir de manera rápida si el origen del mismo es obstructivo o no.
El ultrasonido 2D, hasta ahora nos aportaba imágenes que aunque ofrecĂan al explorador datos suficientes para el diagnĂłstico, las imágenes que se obtenĂan solo podĂan ser interpretadas por un medico debidamente entrenado en esta tĂ©cnica.
Con el US-3D se puede obtener imágenes mediante la reconstrucciĂłn volumĂ©trica de las mismas, y se puede comparar los resultados con mĂ©todos de imagen invasivos (colangiografĂa percutánea, colangiografĂa retrĂłgrada endoscĂłpica, etc.) en las que las vĂas biliares se opacifican mediante medios de contraste.
Con Ă©sta tĂ©cnica, además de la visualizaciĂłn de las vĂas biliares, tambiĂ©n se puede lograr su "opacificaciĂłn " mediante la tĂ©cnica de superficie con gama invertida y el uso del MediCut, pudiĂ©ndose comparar con los mĂ©todos contrastados antes mencionados.
El US 3D, además, amplĂa el campo de visiĂłn y no solo se obtiene la visualizaciĂłn de las vĂas biliares, sino tambiĂ©n la causa de la obstrucciĂłn y la participaciĂłn de otros Ăłrganos.
Todos los casos que a continuación se presentan, fueron estudiados con esta técnica, (técnica de superficie con gama invertida y uso del MediCut). También se presentan estudios de imagen tradicionales que sirvieron de confirmación o ayuda diagnóstica.
AmputaciĂłn de la vĂa biliar principal por tumor (adenocarcinoma) en la cabeza del pancreas
Se trata de una mujer de 60 años de edad, con antecedentes de salud, que desde un mes atrás comienza con cuadro de ictericia que ha ido aumentando paulatinamente, acompañado de prurito y sĂndrome general. Es remitida al departamento de ultrasonido para rastreo abdominal y determinar la causa de su cuadro ictĂ©rico.
Se exploración detecta un tumor en la cabeza del páncreas y se realiza la reconstrucción volumétrica con técnica de superficie, inversión de Gama y disección electrónica de la imagen.
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| Figura 7a. Imagen de reconstrucciĂłn volumĂ©trica con la tĂ©cnica de superficie, Gama invertida y Medicut, donde se observan claramente la dilataciĂłn de la vĂa biliares intrahepáticas, la vesĂcula y la detenciĂłn brusca del colĂ©doco por infiltraciĂłn secundaria del tumor de la cabeza del páncreas. |
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| Figura 7b. Estudio baritado del estomago y duodeno, donde se confirma el ensanchamiento del marco duodenal, con rectificación de los pliegues mucosos por el crecimiento tumoral de la cabeza del páncreas. |
AmputaciĂłn de la vĂa biliar principal y del conducto pancreático por tumor de cabeza del páncreas (adenocarcinoma); comparaciĂłn del US-3D con la CPRE
Se trata de un hombre de 50 años de edad con cuadro de ictericia de 15 dĂas de evoluciĂłn y toma del estado general.
Es ingresado para estudio y valoraciĂłn de tratamiento, enviándose al departamento de ultrasonido para rastreo abdominal y definir la posible etiologĂa del sĂndrome.
En el estudio realizado se pudo comprobar dilataciĂłn de las vĂas biliares intra y extrahepáticas con amputaciĂłn distal del colĂ©doco, tumor en la cabeza del páncreas y dilataciĂłn del conducto pancreático.
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| Se muestran las imágenes de reconstrucciĂłn volumĂ©trica con tĂ©cnica de ultrasonido 3D (Fig. 8a, arriba) y se compara con la colangiografĂa retrĂłgrada endoscĂłpica (Fig. 8b, abajo) realizada a este paciente. NĂłtese la similitud de informaciĂłn que ambos mĂ©todos aportan para el diagnĂłstico; tumor en la cabeza del páncreas, dilataciĂłn de las vĂas biliares y del conducto pancreático. |
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Por Dr. MarĂa Parilla Delgado y Dr. Orlando Valls PĂ©rez
Colaboradores con AuntMinnie.com
5 de mayo, 2003
Dr. MarĂa Parilla Delgado, Profesor Asistente de RadiologĂa; y Dr. Orlando Valls PĂ©rez, Profesor Titular de RadiologĂa, son del departamento de imagenologĂa del Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.
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