En las pruebas de detección de cáncer de próstata, las microburbujas son demasiado grandes y las opciones, demasiado escasas

Por Eric Barnes

CANCÚN, MÉXICO – La ecografía transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) ha probado ser eficaz en la identificación de zonas de la próstata que presentan riesgo de malignidad. Los profesionales que realizan el procedimiento le dirán que la ecografía transrectal ha adquirido mucha popularidad debido a la derivación de un gran número de pacientes con niveles séricos elevados de PSA (antígeno específico de la próstata).

El uso generalizado de las pruebas de detección constituye sin duda un avance bienvenido frente a una enfermedad que mata 300.000 hombres por año sólo en los EE.UU., pero el problema reside en que la ecografía transrectal no es suficiente para descartar la presencia de cáncer. Los cánceres de próstata tienen un aspecto ampliamente variado en la ecografía transrectal y son con frecuencia multifocales. Además, muchas de las anomalías identificadas por TRUS no son cánceres. Otros tipos de cánceres son isogénicos y logran, por lo tanto, evadir la detección ecográfica.

En conjunto, estas limitaciones significan que para descartar la presencia de cáncer con alguna certeza es aún necesario realizar una biopsia de próstata, un procedimiento incómodo, caro e invasivo. Ya sea una biopsia múltiple por sextantes o con objetivos más limitados dirigidos a aquellas áreas donde se sospecha presencia de cáncer, el procedimiento puede ser tan desagradable como para desalentar las pruebas periódicas de detección de cáncer de próstata. Por lo tanto, continúa la búsqueda de una mejor solución.

En una presentación del jueves durante el Congreso Internacional de Radiología, el Dr. David Cosgrove del departamento de ciencias de imágenes del Imperial College y el Hammersmith Hospital de Londres, habló acerca de los esfuerzos de su grupo y de los de sus colegas en el área para mejorar la capacidad de la ecografía transrectal en la detección del cáncer y quizás, aún más importante, en la distinción de la diferencia entre los tumores agresivos y los de bajo grado.

"Tan importante como la alta tasa de mortalidad es el hecho de que muchos cánceres de próstata tienen un crecimiento lento y no muestran una tendencia a metastatizar o a invadir otras estructuras", explicó Cosgrove. Por lo tanto, en los últimos años, el objetivo ha sido encontrar un método para determinar cuáles son los cánceres de próstata con más probabilidades de diseminarse.

El Doppler color es una posibilidad obvia. Se ha comprobado que este método evidencia la caótica y zigzagueante vascularidad asociada con algunos tumores, al menos desde 1997, cuando un estudio demostró que las regiones de la próstata positivas en Doppler color presentaban mayores probabilidades de tener tumor en los estudios histológicos que las regiones con Doppler negativo, señaló Cosgrove.

Sin embargo, en la próstata, la neovascularidad no necesariamente es sinónimo de cáncer. Un estudio realizado en 1998 mostró que los valores de PSA se relacionaban íntimamente con la neovascularidad determinada por histología, pero que la neovascularidad no era necesariamente maligna.

En dicho estudio, no se notaron diferencias significativas en los parámetros de las microvasculaturas entre el flujo de Doppler color alto y normal en las biopsias de tejido maligno. Sin embargo, un resultado alentador fue la alta correlación entre el flujo de color y el grado tumoral. Las biopsias con un flujo de Doppler color alto tuvieron puntajes de Gleason promedio de 6,7 en comparación con el puntaje de 5,9 para las biopsias de flujo normal en el Doppler color (P < 0,25). Por lo tanto, los cánceres detectados por el Doppler color eran los más agresivos (Cancer, July 1, 1998, Vol. 83:1, pp. 135-140).

"Lo que resulta interesante, es que en las lesiones benignas la hipertrofia prostática benigna (BPH, por sus siglas en inglés), el puntaje no se relacionó tan íntimamente con la neovascularidad detectada por histología", dijo Cosgrove acerca del estudio. "Pero en 190 carcinomas no hubo una muy buena correlación. Es un resultado algo desalentador y hace que la hipótesis de la neovascularidad (y su asociación con el cáncer) resulte menos atractiva."

Por otra parte, en un estudio realizado el año pasado, Kuligowska, Barish y colaboradores descubrieron que la hipervascularidad captada por el Doppler color se correlacionaba con los tumores biológicamente agresivos. No obstante, el estudio también concluyó que ni el Doppler en escala de grises ni la ecografía transrectal color podían reemplazar la biopsia por sextantes para la detección del cáncer de próstata (Radiology, September 2001, Vol 220.3, pp. 757-764).

"En este caso, los resultados son mixtos", concluyó Cosgrove. "Algunos dicen que la vascularidad puede predecir la agresividad, otros opinan lo contrario.... Por lo tanto, estamos en una posición en la cual pienso que no es claro si el Doppler color nos puede ayudar a detectar aquellos cánceres que son agresivos."

Otra técnica promisoria, el realce del Doppler color con el uso de las microburbujas, podría ayudar a esclarecer el panorama. No obstante, hasta el momento, el grupo de Cosgrove no ha encontrado resultados brillantes en los tres estudios recientes llevados a cabo en el Hammersmith Hospital, estudios todos ellos que Cosgrove describiera durante su presentación. El primer estudio analizó un pequeño grupo de pacientes con diversos tipos de cánceres de próstata comprobados por biopsia. La cohorte incluyó 7 pacientes que habían recibido terapia de deprivación androgénica y 8 casos recientemente diagnosticados.

A todos los pacientes se les realizó una ecografía transrectal (TRUS) luego de la administración intravenosa del agente de contraste ecográfico (Schering, Berlín). Los datos se revisaron en video y se realizó una interpretación subjetiva consensuada por dos profesionales.

Se asignó un puntaje a los resultados teniendo en cuenta la cantidad de realce del contraste, la morfología anormal incluida la neovasculatura descubierta luego de la administración del agente de contraste, la tortuosidad de las estructuras neovasculares y la cantidad de comunicaciones entre los vasos. La situación en el tiempo se evaluó sobre la base del realce pico y del tiempo necesario para volver al realce inicial.

Según los resultados, la administración de Levovist reveló que la neovascularidad que no era visible sin el uso del agente y el grado de realce resultó significativamente superior en el grupo de cánceres no tratados que en el grupo con deprivación androgénica. Además, se notó una cantidad mayor de características anormales luego de la administración de Levovist, indicó Cosgrove.

"Nuestra conclusión sobre la base de esta pequeña serie fue que el Levovist tiene la propiedad de revelar la vascularidad y, por cierto, mostró mayores características de neovascularidad en el tumor activo", expresó Cosgrove, enfatizando que el estudio consistió en una serie pequeña basada en la evaluación subjetiva de los resultados.

Un segundo estudio evaluó 22 pacientes en tres grupos: un grupo con lesiones benignas; otro grupo de pacientes con cánceres tratados (por deprivación androgénica); y un tercer grupo de pacientes no tratados y recientemente diagnosticados con cáncer de próstata confirmada por biopsia. El grupo usó Doppler color de alta resolución y un sistema de medición cuantitativa para evaluar el realce de la imagen como respuesta al uso de otro agente de contraste ecográfico en forma de microburbujas, el SonoVue (Bracco, Milán, Italia). Se usaron dos niveles de dosis: 2,4 ml y 0,6 m, y el grupo midió los resultados teniendo en cuenta el grado de realce por mililitro de contraste como la duración del realce.

Los resultados mostraron que el grado de realce dependía altamente de la dosis, un signo que habla a favor de la estabilidad del agente y quizás de la validez de los resultados, manifestó Cosgrove. Además, la duración del realce en los cánceres no tratados fue más prolongada que en el grupo sin lesiones malignas (p<0,05). La duración promedio del realce fue de 27 segundos para los sujetos sin lesión maligna, 39 segundos para los pacientes con cáncer tratado y 49 segundos para el grupo recientemente diagnosticado y con cánceres sin tratamiento, dijo Cosgrove.

"Existe una diferencia muy clara (en cuanto al realce) entre los cánceres activos y las lesiones benignas", expresó Cosgrove. "Es muy interesante. Me indica que parece haber una interacción verdaderamente diferente de la dinámica de estos agentes a través de la lesión."

Un último estudio analizó 24 pacientes en un esfuerzo por determinar si el Levovist puede predecir la respuesta del cáncer de próstata a la terapia de deprivación androgénica.

El estudio usó el análisis dinámico de la respuesta del contraste para medir el efecto de la terapia sobre el realce. A los sujetos voluntarios se les realizaron ecografías transrectales durante tres meses: una ecografía al inicio y luego otra al primer día y a los tres días de haber comenzado el tratamiento antiandrogénico. Luego se les realizaron más ecografías después de una, tres y doce semanas de tratamiento.

Según los resultados, los pacientes se dividieron en dos grupos diferentes y homogéneos: un grupo de pacientes que respondió al tratamiento de acuerdo con el realce medido en la ecografía transrectal y el grupo que no respondió al tratamiento.

Cosgrove concluyó que era posible demostrar la respuesta al tratamiento antiandrogénico aunque los pacientes que no responden deberían tener una forma de dejar el estudio en una fase más temprana para tener la posibilidad de recibir otras alternativas terapéuticas antes de que hayan pasado los tres meses. En general, la predicción de la respuesta terapéutica por medio de la TRUS realzada con un agente de contraste es una vía promisoria e importante para realizar investigaciones futuras, afirmó.

En cuanto a los agentes de contraste con microburbujas en general, Cosgrove dijo que tienen una eficacia moderada pero que no son adecuados para el realce de las imágenes del cáncer de próstata obtenidas con la ecografía transrectal o TRUS. Dijo que la ecografía con Doppler color probablemente aumente la especificidad al diagnóstico del cáncer con TRUS, aunque el aumento de la especificidad todavía no se ha comprobado.

El problema principal asociado al uso de dichos agentes, le comentó a AuntMinnie.com luego de su charla en el Congreso Internacional de Radiología, es que las microburbujas son demasiado grandes como para lograr un realce óptimo de las imágenes. "Idealmente, es necesario que las burbujas tengan un tamaño menor", manifestó Cosgrove, "aunque un método más realista sería desarrollar una manera más inteligente de excitarlas. (Los fabricantes) no tienen millones de dólares para desarrollar una nueva burbuja, evaluarla y lograr la aprobación de la FDA. No lo van a hacer a menos que vean una aplicación importante (como ser en cardiología o en radiología general), y la aplicación actual es insignificante."

El pronóstico probable es que el aumento del realce en la TRUS será el resultado de un progreso técnico que haga un mejor trabajo excitando los agentes de microburbujas existentes, afirmó. "Están progresando, por ejemplo, al hacer que el efecto ocurra de forma que podemos ya ver imágenes maravillosas del hígado."

Por Eric Barnes
Redacción de AuntMinnie.com

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